集荷依頼フォーム

下記項目にご入力ください。「」印は入力必須項目です。
入力後、一番下の「確認ページへ」ボタンをクリックしてください。

ご希望の集荷日時

集荷希望日
集荷希望時間帯
集荷個数
主な集荷物

ご指定いただきました日時に佐川急便が送り状を持ってお伺いします。

ご依頼者情報

お名前姓  名 
お名前(フリガナ)セイ  メイ 
会社名 
郵便番号

〒  -  郵便番号検索

住所自動入力 郵便番号を入力後、クリックしてください。

住所


市区町村名 (例:熊本市東区)


番地・ビル名 (例:江津2丁目37-1)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。

電話番号 -  - 
FAX -  - 
メールアドレス

確認のため2度入力してください。
携帯メールアドレス

確認のため2度入力してください。
性別
職業
生年月日年 月 
希望するパスワード

半角英数字4~50文字でお願いします。(記号可)

確認のために2度入力してください。

パスワードを忘れた時のヒント質問:
答え:
メールマガジン送付について
金融機関名
支店名
口座番号 
口座名義